DATOS DEL ESTUDIANTE
Apellidos: Nombres: Cédula:
Fecha de Nacimiento: Dirección de Habitación:
Teléfono Fijo: Movil: Email:
Grado a Cursar: Especialidad: Asignatura(s) Pendiente(s):
Alérgico(a) a un medicamento?: Explique:
Padece alguna enfermedad? Explique:
Con quién convive:
Institución donde cursa estudios regulares: Año o Grado que cursa:
La estudiante posee seguro escolar?: Cuál?:

HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL DEL ESTUDIANTE
Peso: Kg. Talla: Mts.Edad: Años
Su representada(o) refiere algún tipo de intolerancia alimentaria?: Explique en caso de ser afirmativo:
Refiere con cierta frecuencia dolores de cabeza (o) estomacales?: Padece con cierta frecuencia de estreñimiento?:
Ha sido intervenida quirúrgicamente?: Explique en caso de ser afirmativo:
Toma algún tipo de tratamiento?: Explique en caso de ser afirmativo:
Ha tenido algún control hormonal?: Explique en caso de ser afirmativo:
Padece algún tipo de alergia?: Explique en caso de ser afirmativo:
Su nacimiento fue:
Antecedentes Familiares de algún tipo de padecimiento: tales como: Diabetes, Obesidad, Hipertensión, Híper (o) Hipotiroidismo, cáncer, afecciones cardíacas por Padre, Madre o Abuelos:

DATOS DEL PADRE
Apellidos: Nombres: Cédula:
Dirección de Habitación:
Teléfono Fijo: Móvil: Email:
Profesión: Lugar de Trabajo:
Dirección del Trabajo: Teléfono del Trabajo:

DATOS DE LA MADRE
Apellidos: Nombres: Cédula:
Dirección de Habitación:
Teléfono Fijo: Móvil: Email:
Profesión: Lugar de Trabajo:
Dirección del Trabajo: Teléfono del Trabajo:

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos: Nombres: Cédula:
Dirección de Habitación:
Teléfono Fijo: Móvil: Email:
Profesión: Lugar de Trabajo:
Dirección del Trabajo: Teléfono del Trabajo: